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Un accident expliqué par «de multiples défaillances»
Luxembourg 7 3 min. 14.02.2020

Un accident expliqué par «de multiples défaillances»

Selon les conclusions du rapport final de l'administration des enquêtes techniques, plusieurs défaillances expliquent la collision mortelle survenue le 14 février 2017.

Un accident expliqué par «de multiples défaillances»

Selon les conclusions du rapport final de l'administration des enquêtes techniques, plusieurs défaillances expliquent la collision mortelle survenue le 14 février 2017.
Photo: Gerry Huberty
Luxembourg 7 3 min. 14.02.2020

Un accident expliqué par «de multiples défaillances»

Jean-Michel HENNEBERT
Jean-Michel HENNEBERT
La collision ferroviaire survenue le 14 février 2017 et qui a coûté la vie à un cheminot trouve son origine dans une combinaison de faits liés aussi bien au facteur humain, à des manques techniques et des questions organisationnelles, révèle le rapport définitif publié jeudi.

Deux jours après le non-lieu prononcé par la Justice, la totalité de l'enquête de sécurité menée sur la collision ferroviaire du 14 février 2017 vient d'être publiée. Étalé sur 90 pages, le document rédigé par l'administration des enquêtes techniques retrace «avec une certaine précision» le déroulement des faits. Pour les enquêteurs, l'accident mortel résulte «d'une succession de faits, de choix ainsi que de comportements» survenus aussi bien le jour même de la collision qu'avant celui-ci.


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«C'est un tout», résume Paul Meyers, directeur de l'administration des enquêtes techniques en évoquant «le facteur humain, une défaillance technique et le facteur organisationnel». Autant d'éléments qui jouent tous un rôle, à leur échelle, dans le déroulement des faits. Et ce, «sans priorisation», assure le responsable de l'enquête. 

Concrètement, les analyses détaillées effectuées au cours des 36 derniers mois ont démontré qu'«une erreur humaine» avait bel et bien eu lieu. Que ce soit par l'absence de réaction lors du dépassement de la signalisation indiquant au conducteur l'obligation de réduire sa vitesse ou bien encore par la certitude que le cheminot décédé «a consulté l'application de messagerie instantanée "WhatsApp" sur son téléphone privé pendant la conduite». Une certitude toutefois atténuée par l'impossibilité de savoir si ce fait a eu lieu au départ de la gare de Luxembourg ou juste avant l'impact. 


Zugunglück Dudelange,Foto:Gerry Huberty
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«Les données obtenues de la part de WhatsApp ne nous ont pas permis de déterminer à quel moment une conversation a eu lieu lors de ce trajet ou si l'accident a mis fin à un échange», assure Paul Meyers qui rappelle que «la thèse d'un acte délibéré est définitivement écartée». Si erreur humaine il y a eu, d'autres aspects ont pu influencer le comportement du conducteur décédé, notamment «la position du soleil» qui a pu l'éblouir fortement pendant plusieurs dizaines de secondes. Sans oublier «la force de l'habitude» liée au fonctionnement du dispositif de sécurité alors en place qui ne transmettait «aucun avertissement sonore et visuel» à la cabine lors du passage d'une signalisation en position de voie libre.

Photo: police grand-ducale

Selon le rapport définitif, «une seule défaillance technique a joué un rôle» dans l'accident: un dysfonctionnement «aléatoirement répétitif et limité dans le temps». Une défaillance qui trouve notamment son origine dans un ensemble de mesures liées à l'organisation au sein des CFL, comme l'absence de signalement systématique des erreurs du système Memor II+ par les autres conducteurs ou l'absence de procédure claire quant à la maintenance des éléments au sol du système de sécurité.


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Au final, c'est bel et bien la combinaison entre l'erreur humaine et la défaillance technique qui explique la collision qui n'était d'ailleurs «géographiquement possible qu'à cet endroit», créant ainsi «une constellation (...) que pendant quelques secondes». Autrement dit, un accident avec «de faibles probabilités», selon Paul Meyers. 

Si l'administration des enquêtes techniques estime que «l'exposition aux failles décrites (...) n'existe plus dans cette forme et envergure», elle promeut de nouvelles recommandations, allant de la sensibilisation des conducteurs à l'utilisation du téléphone portable privé lors de la conduite de train à la sensibilisation des personnels roulant à la notification des dysfonctionnements des systèmes en place en passant par la mise en place d'une caméra frontale destinée à enregistrer tous les faits lors de la circulation d'un train. 


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